Réformer en France le système de l’assurance-maladie, c’est techniquement possible. Et cela, sans trahir l’esprit des origines. Des solutions existent pour assurer le retour à l’équilibre d’un système que les Français imaginent, à tort, voué au déficit. Mais cela passe par le dépassement de quelques idées reçues et la remise à plat de mécanismes de fonctionnement alourdis par des décennies d’améliorations ou de réparations ponctuelles. Jacqueline Simon identifie six thèmes d’action prioritaires.

Il n’y aura probablement pas de réforme de l’assurance maladie, du moins au sens plein du terme, parce que la remise en cause de l’existant se heurte à trop de tabous. C’est dommage parce que c’est possible. Le problème ne défie pas l’entendement. Tout le monde a bien compris un certain nombre de choses. Mais chaque fois qu’on arrive au bord d’une vérité, le pas n’est pas franchi, même par les clercs qui, à la différence des hommes politiques, ne jouent pourtant pas leur carrière. Voici quelques vérités qui sont, pour le moment encore, jugées iconoclastes.

1 - Oui, il faut mobiliser massivement le financement privé

Le financement privé, ce sont les sommes que le système public laisse à la charge des assurés. Il a très mauvaise réputation. On lui reproche d’être inéquitable et de peser plus lourd sur les pauvres que sur les riches. Or, depuis les travaux menés sur le bouclier sanitaire, on sait que ce n’est pas vrai et qu’il est possible de faire varier le « reste à charge » (c’est l’expression consacrée) en fonction des revenus des ménages. On pourrait mettre place ce dispositif en France à brève échéance (dès 2012 ?).

On sait aussi qu’il est impossible d’espérer une augmentation du financement public. Ni l’état des finances publiques, ni le poids des charges sociales ne le permettent. Pas plus sous la forme de la TVA sociale qu’autrement car on ne peut pas non plus augmenter indéfiniment la TVA.

La solution du recours au financement privé se déduit presque directement de la lecture des très officiels rapports de l’INSEE et du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, le HCAAM. Tous décrivent la très faible part que les soins occupent dans le budget des ménages ; c’est une des plus petites consommations, 4% des budgets, loin derrière le logement, la nourriture, la voiture et son carburant, les services à la personne, les loisirs, les communications… C’est à peine plus que le tabac et les alcools (3,6%) !

D’autre part, les budgets des ménages sont très élastiques. Il n’a fallu que quelques années pour qu’une part considérable de la dépense soit consacrée aux réseaux modernes de communication. Pour prendre l’exemple du téléphone portable, qui n’est que l’un de ces instruments, il représente aujourd’hui une dépense de 27 euros par mois et par utilisateur (or il y a presque toujours plusieurs utilisateurs, y compris dans les familles modestes). A titre de comparaison, le déficit actuel de l’assurance maladie, que l’on hésite toujours à faire prendre en charge par ces budgets, est de 8 euros par personne et par mois. S’il faut vraiment réguler la dépense - et bien sûr il le faut - qui est le mieux placé pour le faire si ce n’est les intéressés eux- mêmes ? Refuser par principe d’utiliser cette solvabilité des ménages est, dans les circonstances actuelles, un jeu dangereux.

2 - Oui, il faut accepter de revoir l’architecture du système d’assurance

Tout le monde sait que l’architecture du système est mauvaise. Ce fut, dès 2004, le thème du premier rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie nouvellement créé. Mais le même HCAAM, s’il n’a pas hésité à critiquer les résultats, n’a pas cherché à remonter jusqu’aux causes.

Cette architecture a été mise en place en 1945 en même temps qu’étaient définis les principes du modèle social. Ces principes, il n’est pas inutile de le rappeler sont au nombre de trois : l’assurance maladie doit être publique, son financement doit être solidaire, les assurés doivent conserver à leur charge une partie de leurs dépenses. Ils peuvent supporter des modalités d’application différentes. En même temps, le législateur avait défini les méthodes qui permettaient de les mettre en œuvre dans la société de son époque. La simultanéité a fait que principes et méthodes sont couverts par la même approbation générale, la même sacralisation. Aujourd’hui, on est face à un tabou : les méthodes de l’origine font partie des droits acquis Pourtant, on l’a dit et rabâché, notre société n’est plus celle de 1945. Quand le recours aux soins était rare, on pouvait les prendre en charge « au premier franc », c’est-à-dire dès la première dépense et enchaîner toutes les dépenses suivantes sans la moindre variation. Aujourd’hui, consulter est devenu un acte de la vie courante très répétitif. La prise en charge au premier franc conduit à multiplier de petites prestations qui, accumulées, représentent une très lourde charge pour le régime - au moins un tiers de ses dépenses - alors qu’elles trouveraient naturellement leur place dans le budget des particuliers.

En 1945, la médecine, peu efficace, n’était pas non plus très coûteuse et il n’était pas déraisonnable de demander aux assurés de garder à leur charge un certain pourcentage de leurs dépenses. Aujourd’hui, le coût de ce que l’on appelle le « grand risque » a atteint des sommets. On continue à le partager entre l’assureur et l’assuré, au titre du ticket modérateur, sur un mode proportionnel. Un pourcentage d’une dépense extrêmement élevée débouche par définition sur une somme… extrêmement élevée. On a rencontré ce problème il y a longtemps déjà et on lui a donné avec le système des affections de longue durée (ALD), la plus mauvaise solution possible. Qu’on en juge par les résultats : un tiers des personnes qui relèvent incontestablement du grand risque ne peuvent pas, pour des raisons diverses, bénéficier du régime des ALD et le système public les laisserait cruellement démunies s’il n’y avait pas l’assurance complémentaire. Et ce n’est pas la seule anomalie. Un quart seulement des personnes qui bénéficient desdites ALD relèvent du grand risque, les trois autres quarts se répartissant au petit bonheur la chance dans toutes les tranches de dépenses, même les plus basses. Il y a visiblement là quelque chose qui ne va pas du tout.

Le projet de bouclier sanitaire aurait pu être l’occasion d’une remise à plat des méthodes historiques. Il n’en est rien. Elles sont au contraire pieusement conservées. On se contente de rajouter au dispositif actuel une nouvelle mesure en vertu de laquelle chaque fois que les tickets modérateurs payés en amont par un ménage atteindront un certain montant, ce dernier sera exonéré de toute charge supplémentaire. En clair, on conserve la prise en charge très généreuse du petit risque et on lui ajoute une prise en charge améliorée du grand. Les chances pour que cela facilite l’équilibre des comptes sont extrêmement minces. Les auteurs du projet ne l’ont d’ailleurs pas suggéré. Ils se sont bornés à décrire ce qu’il fallait faire pour que le déficit ne soit pas aggravé.

3 - Oui, on peut structurer le système autour des notions de « grand risque » et de « petit risque »

L’idée de laisser le petit risque à la charge des ménages n’est ni neuve ni originale. Longtemps on l’a écartée en soutenant qu’on ne pouvait pas donner une définition raisonnable du petit risque et du grand risque. On s’appuyait alors sur des définitions médicales qui, en effet, sont totalement inopérantes (la grippe est-elle un grand ou un petit risque ?). Reconnaissons cette vertu au projet de bouclier sanitaire de donner les définitions appropriées en se référant non pas à une pathologie, mais à un montant de dépenses. Il y a grand risque quand les dépenses (celles qui sont éligibles à l’assurance) dépassent un certain seuil, et petit risque tant que ce seuil n’est pas atteint. Le projet a aussi étudié dans le détail comment on pouvait faire varier ce seuil en fonction des revenus des intéressés. La voie est ainsi ouverte.

Le système actuel est le fruit d’une création continue et, naturellement, au cours des années, on a beaucoup ajouté et très peu retranché. Aujourd’hui on hésite à dire que le petit risque restera à la charge des malades car c’est une décision qui va toucher pratiquement toute la population… qui ne va pas forcément la mettre en balance avec l’amélioration de la prise en charge du grand risque. Les clercs n’osent donc pas même prononcer le mot. Mais s’ils ne le font pas, qui le fera ? Qui osera rappeler qu’il n’y a pas une différence de substance entre le contenu d’un système et son équilibre financier, que ce sont l’avers et le revers d’un seul et même problème ?

Quant à la façon de le faire, elle est simple et bien connue. En langage courant, cela s’appelle une franchise Cette franchise devrait avoir un niveau de base, un niveau plus faible pour les gens qui ont peu de revenus et un niveau zéro pour ceux qui ont zéro revenu.

4 - Oui, il faut revoir le champ de la gratuité

Voilà une cause de l’explosion des déficits qui n’est jamais évoquée. Il est tout à fait remarquable que chaque fois qu’on a rencontré un problème, on l’ait résolu par une extension du champ de la gratuité. On l’a fait d’abord pour les soins les plus coûteux, ceux dont la « cotation » dépasse un certain montant, puis pour les plus pauvres, bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) puis pour les personnes atteintes d’une ALD.

Nous reconnaissons donc deux sources de gratuité : celle qui est dictée par le coût des soins et celle qui est une réponse à l’insuffisance des ressources. Cette dernière a été introduite très tard et elle ne nous coûte pas très cher. Elle est légitime et devra être accrue et diversifiée. Rien en revanche ne légitime une gratuité totale quand le coût des soins est élevé. Ces dispositions sont extrêmement onéreuses et leur coût ne cesse d’augmenter alors même qu’elles ne sont pas particulièrement équitables. Elles n’ont été introduites dans notre législation que parce que le régime de base n’est pas organisé pour limiter le coût du grand risque, comme pourrait le faire une franchise. Il faut donc que notre organisation évacue le champ de cette gratuité et ne retienne que celle qui est liée à l’insuffisance des ressources. Ce sera source d’économies considérables

5 - Non, il ne faut pas compter sur la maîtrise de la dépense

C’est une idée qui a exercé un pouvoir de séduction considérable parce qu’elle était moralisatrice, ce qui plaît toujours. Tout système de protection induit un « risque moral ». Les assurés et surtout leurs fournisseurs sont tentés d’exagérer leurs demandes de remboursement. Il faut donc lutter contre ce risque moral et les méthodes employées sont toujours les mêmes. L’assureur passe des conventions avec les fournisseurs pour être sûr de ne payer que le juste prix, il limite sa couverture à ce qui est réellement nécessaire, il développe autant qu’il le peut la prévention. Tout cela est légitime en soi mais ne garantit pas le retour facile à l’équilibre des comptes. Si les droits ouverts sont inflationnistes, une pression trop forte sur les fournisseurs est source de dysfonctionnements. On l’a vu concrètement. Dès qu’un effort excessif a été demandé, cela a produit des effets pervers. Cette politique est responsable de l’insuffisance du nombre des médecins, de leur mauvaise répartition et de l’existence des déserts médicaux Elle a nui à la compétitivité de l’industrie pharmaceutique, etc. Il est donc impératif d’apporter par le biais d’un financement plus abondant la souplesse qui manque au système.

6 - Oui, il faut éviter les nationalisations rampantes

L’histoire a conduit à confier de plus en plus de responsabilités aux assureurs complémentaires, ce qui ne leur a pas déplu puisque leur métier est d’assurer et qu’ils le font bien.

Longtemps, les purs et durs du régime public ont tordu le nez puis, constatant qu’on ne peut plus se passer de cette solution, ils acceptent l’idée que ces assureurs complémentaires collaborent au service public. Mais ils en tirent la conclusion qu’ils doivent être soumis aux mêmes servitudes. On étudie donc, dès à présent, quelles sont les règles à imposer à des acteurs qui jusqu’ici opéraient librement en secteur concurrentiel. On a aussi découvert que tout honnête citoyen avait, après tout, droit comme tout un chacun à sa couverture complémentaire. On a donc subventionné ceux qui ne pouvaient pas en acheter et par ricochet, les assureurs complémentaires eux-mêmes. Aux dernières nouvelles, on réfléchirait à l’idée de rendre l’assurance complémentaire, qui est aujourd’hui purement facultative, obligatoire. Et la boucle d’une socialisation totale des soins sera ainsi bouclée.

Nous n’avons nul besoin de ces nationalisations rampantes. Il vaudrait bien mieux que le régime public assume entièrement ses obligations et que les assureurs concurrentiels conservent leur liberté.

Ces propos n’ont rien de révolutionnaires. Ils tendent à revenir à un exercice plus sain, plus proche de l’inspiration des origines. A corriger les dérives du système. A lui donner l’efficacité que l’on est en droit d’exiger de la part d’un système public d’assurance maladie. Encore faut-il accepter de mettre sur la table les sujets qui fâchent. Les clercs n’hésitent jamais à souligner le manque de courage des hommes politiques. Ils ne se rendent pas compte qu’en refusant de s’affranchir des idées reçues et de briser quelques tabous, ce sont eux qui se dérobent devant leurs propres responsabilités. Ce qui pose alors le problème du rôle et de l’organisation de l’expertise publique. Mais ceci est une autre question...

Jacqueline Simon