Une fois encore, le problème du déficit de l’assurance-maladie, loin d’être traité au fond, va faire l’objet de « mesurettes ». Quand l’attaquera-t-on pour de bon? Les dépenses de santé représentaient 8,4 % du PIB en 1990, 11,2 % en 2008 et pourraient atteindre de 15 à 20 % du PIB en 2050. Si la part prise en charge par la Sécurité sociale (75 %) est maintenue constante, le déficit public augmentera ainsi de 3 à 6 points de PIB à l’horizon de 2050.
La maîtrise des dépenses de santé est une tâche pareille au déplacement du rocher de Sisyphe: quelques économies sont constatées, donnant l’impression que le but est atteint, puis les dépenses dérapent à nouveau et il faut se remettre à l’ouvrage.
Les pressions à la hausse de ces dépenses sont en effet très puissantes : au fur et à mesure que notre niveau de vie s’élève, nous voulons être mieux soignés et la demande de soins croît plus vite que le PIB; le vieillissement de la population renforce cette tendance ; le progrès technique permet de réaliser des gains de productivité, mais les nouvelles technologies médicales contribuent surtout à stimuler la demande tout en étant souvent coûteuses. Comme la demande de soins est peu contrainte par leur prix, le taux de remboursement étant très élevé, ces pressions ne baisseront pas.
Des réformes radicales de l’organisation du système de soins, où les gaspillages sont immenses, sont parfois proposées pour au moins ralentir ces dépenses, mais aucun pays n’a trouvé la recette idéale. Dans les pays membres de l’OCDE en 1990, les dépenses de santé représentaient 6,9 % du PIB à cette date et 9,2 % en 2008. Sur les dix dernières années, la progression moyenne est la même qu’en France et ce ratio n’a diminué dans aucun pays.
Question : pourquoi chercher à ralentir les dépenses de santé ? Si nous voulons être mieux soignés, pourquoi nous en empêcher ? Ces dépenses ne posent problème que dans la mesure où elles sont financées par des prélèvements obligatoires ou des emprunts publics. Or c’est en France que les dépenses publiques de santé sont les plus élevées.
Il paraît donc souhaitable de réduire le taux de remboursement de l’assurance maladie. Nous pouvons très bien vouloir être mieux soignés, mais il faut en payer le prix. L’application de ce principe de responsabilité à l’assurance maladie pose toutefois des problèmes très difficiles.
Une première solution consiste à confier l’assurance santé à des entreprises privées en concurrence, mais le réflexe normal d’un assureur en concurrence est de segmenter sa clientèle pour faire payer à chaque catégorie le coût de son risque particulier. Mieux vaut alors ne pas avoir de maladie longue et coûteuse. Il faut donc réglementer les assureurs privés, par exemple pour interdire le refus d’assurance ou plafonner les primes, et ces réglementations, inévitablement complexes, atténuent fortement l’intérêt de la privatisation et de la mise en concurrence.
Une autre solution consiste, sans changer l’organisation du système de santé, à augmenter la participation des assurés au financement de leurs soins en agissant sur les tickets modérateurs, forfaits et franchises. Mais le montant laissé à la charge des ménages peut devenir incompatible avec leurs ressources et les conduire à renoncer aux soins. Pour pouvoir augmenter significativement la participation des assurés, il est nécessaire qu’elle ne puisse pas dépasser une certaine proportion de leurs revenus. C’est l’objet du projet de bouclier sani¬taire (1) qui a été présenté en 2007.
Le problème des finances publiques ne peut être résolu qu’en responsabilisant financièrement les ménages. Mais les dépenses de santé présentent des caractéristiques particulières qui limitent fortement la portée de cette solution : concentration de ces dépenses sur une petite partie de la population nécessitant des traitements coûteux, incompatibles avec leurs ressources ; tendance naturelle des assureurs privés à isoler cette population et à lui faire payer des primes reflétant ces coûts, donc tout aussi incompatibles avec leurs revenus.
Il est donc difficile de beaucoup déplacer la frontière entre assurances publiques et privées mais, dans le cadre actuel, la mise en place d’un bouclier sanitaire permettrait de relever ensuite significativement la participation financière des ménages. Ce qui n’atténue en rien la nécessité de s’attaquer aux inefficacités qui affectent la production de soins. Conjuguer efficacité avec justice sociale, responsabilité individuelle avec solidarité, tel est le défi. Quel est le bon dosage ? Où placer le curseur ? Sisyphe devra encore reprendre son ouvrage.
François Ecalle
1.Cf « Le bouclier sanitaire en France », François Ecalle, Futuribles avril 2008
